瘋癲文明史：從瘋人院到精神醫學，一部2000年人類精神生活全史
Madness in Civilization: A Cultural History of Insanity, from the Bible to Freud, from the Madhouse to Modern Medicine
 
「瘋癲」一直都是你我生活的一部分。
 
任何想去看（或已看過）精神科醫師的人都該讀一讀。——德克．威特恩伯恩╱《亦藥亦毒》作者

瘋癲，今日稱為精神疾病。
它象徵社會中的失序，代表群體中的異常。
今日我們如此恐懼瘋癲的出現，
但回溯歷史，它早已是人類生活的一部分。

◎繼傅柯《古典時代瘋狂史》以來最重要的精神醫學史著作
◎當代精神醫學史權威，完整梳理古今瘋癲的理論與治療
◎史詩級巨著，集結五十年來最新研究成果
◎從歷史脈絡檢視前人說法，提供更深度的辯證思考基礎
◎本書入圍2016年美國專業與學術傑出出版獎
◎收錄172張珍貴歷史插圖、照片

沒有人可以像史考爾一般，將精神醫學史寫得如此華麗，能同時吸引一般讀者與學界人士，這是近二十年來最用心的一本書。——大衛・希利（David Healy）／班戈大學精神醫學教授

本書從聖經時代討論到現代醫學，借鏡2000年精神疾病史，將和讀者一同思考：

＊一個人是瘋了，還是怪異？日常生活中那條線如何劃定？
＊「瘋了」是醫學問題？社會問題？抑或是時代問題？
＊現代精神病患的平均壽命只減不增，醫學治療為何陷入困境？
＊面對這「最痛苦的孤獨」，我們還能做些什麼？

診斷與治療，與其說是信任科學，不如說是信心多一些

今日我們遭遇精神疾病的困擾，通常會選擇找醫生拿藥。但開藥等同於科學方法嗎？事實上，對於大多數的精神疾病病因，人類仍然是一無所知。而且許多精神藥物其實不怎麼有效，卻成為消耗量最大的藥品。

當隨時代演進，精神疾病患者的平均壽命只減不增。要如何驗證醫生的診斷？治療的成效怎樣追蹤？因精神疾患受苦的人有其他選擇嗎？這些問題持續在眾人心中盤桓不去，成為精神醫學、藥物使用等面向不斷反覆思辨的命題。

本書作者提出，現代藥物革新還無法真正有助於精神醫學的發展。且精神科醫師如果只是執著在「大腦」找尋答案，恐怕也無法突破困境。其實大眾認知、人際關係等社會脈絡仍是無法忽視的重要環節。一度被揚棄的心理學，以及對社會環境的理解，都應當納入精神治療與理解的一環，社會政策的轉變才是讓精神病院淨空的良方。而我們的今日與未來部分都由過去所組成，回溯「瘋癲」的歷史，便是尋找答案的一種方式。

200年的精神醫學史，如何治療我們？

19世紀，隨微生物的發現，以科學佐證的醫學開始建立起專業地位，醫師在社會上獲得名聲。但難以確定診斷與療效的精神醫學，則長期處於尷尬地位，只能努力與其他醫學發展接軌。當19世紀末精神醫學專科確立後，生物性治療（投藥、開刀）也順理成章變為主流。不過，直到20世紀，其診斷的精確性仍備受質疑，於是美國有《精神疾病診斷與統計手冊》作為判斷的基準，不但在醫界受到重視，也在大眾心中留下印象，更成為保險業的給付標準。

但，這200年來也不全由生物性治療當家作主，佛洛伊德的精神分析，雖然盛行的地區有限，時間也不長，卻對社會大眾影響深遠。只是當他們拒絕將病人標籤化之後，卻也在《精神疾病診斷與統計手冊》問世之際，被排拒於專業之外。到了20世紀後半，以大腦為醫治對象的生物精神醫學又重回主場。

2000年的精神生活史，怎樣定義瘋癲？

隨時代變遷，在不同社會中，瘋癲有不同定義，正常與瘋癲的界線也非固定。瘋癲早在聖經時代就有記載，當時瘋癲被視為神的懲罰。古希臘時期則由體液說來解讀瘋癲的成因與治療。中世紀則將瘋癲看成人類墮落的結果。進入工業化時代，現代文明的墮落成為另一種解釋因素。

19世紀以前，「瘋癲之人」還能在原有社群裡生活，但啟蒙時代後，國家權威與資本理性，將瘋癲隔絕於文明社會之外。當這些瘋癲之人被關入專屬機構，人人都開始害怕受其有形或無形（家族名聲）的傷害，更擔憂自己被歸類於瘋癲的一員。而這類以收容機構解決精神病人問題的大監禁現象，更延續了一世紀之久，及於二十世紀末及今日的你我。且為了對抗瘋癲，在漫長歷史中更有過無數嘗試：驅魔、催眠、電擊、道德療法，甚至直到上世紀中還存在的開顱手術。

這段看似瘋狂的瘋癲治療史，卻說明了一件事：瘋癲從來不只與大腦有關，也無法只靠大腦解決。它是社會所形塑與定義，是文明社會的一部分。人類的藝術創作、情感憂慮，有時與瘋癲只有一線之隔。

為精神醫學困境尋找答案

作者史考爾是精神醫學史的殿堂級人物，此為其畢生研究之成果。相較於過去以歐美為主的近代精神醫學史研究，史考爾將本書討論的時間跨度往前拉到聖經時代，更將案例擴及中國、印度等歐美以外地區。他以幽默華麗的詞藻，充滿想像力與創意的解說，分析討論數十年來精神醫學史領域的關鍵問題：從古至今精神疾病與社會的關係、近代機構安置與藥物使用、精神醫學的現況與未來。這本2000年的瘋癲文明史，將帶領讀者認識這段和你我生活息息相關的歷史，也意圖從中為陷入困境的精神醫學找到答案。
 
| 目錄 |
 
導讀　瘋癲的意義　王文基／國立陽明大學科技與社會研究所教授
第一章　面對瘋癲
第二章　古代世界中的瘋癲
第三章　黑暗與黎明
第四章　憂鬱症與瘋癲
第五章　瘋人院跟瘋子醫生
第六章　神經與神經質
第七章　大禁閉時代
第八章　退化與絕望
第九章　半瘋之人
第十章　令人失望的治療手段
第十一章　意義深遠的插曲
第十二章　精神醫學的革命？
致謝
注釋
參考書目
圖片來源
中外文對照及索引
 
| 內容節錄 | 
 
第一章　面對瘋癲
 
什麼是文明中的瘋癲？我們真能確定瘋癲真是站在文明的對立面嗎？可是，啟蒙時代的思想家們，不是一直都主張理性是將人類與野獸區分開來的特質嗎？果真如此，不理性必定是不可接受的，是在文明邊界之外的，在某種程度上，它相當於是從文明退回野蠻。瘋癲當然不在文明之中，瘋癲是全然自外於文明，或是異於文明的。
 
但是等一等，再想一想，事情可能沒那麼簡單。一件很矛盾的事實是，瘋癲不只不在文明的對立面，也不在文明的邊緣。相反的，它一直是藝術家、戲劇家、小說家、作曲家、神職人員、醫生以及科學家所關心的主題；更別提它還深深地影響我們每個人的生活，不管是透過我們自己曾經遭遇過的理性與情感上的問題，或者是透過家人與朋友來影響我們。因此不可否認地，瘋癲是文明的一部分，而且是重要的一部分，它不在文明之外。它是一個持續在侵擾我們意識，以及我們每天生活的問題，既像是某種過渡狀態，但是又彷彿非常明確。
 
瘋癲是個擾人的主題，我們至今仍被其神祕難解所困。我們認為自己所居住的世界，是由常識所構築而成，而發瘋之人則被隔絕在這個世界之外，處於一種失去理智的狀態；這種崩裂破碎的情緒騷動，緊緊地攫住了我們當中的一些人，永不放手。這是無數世紀以來，不管在哪一個文化之中，所有人類都共有的經驗。精神失常不斷撩撥人類的想像力。它既讓人著迷，又讓人害怕；只有很少人可以不被它的可怕所震懾。瘋癲不斷地提醒著我們，我們所自以為緊緊握住的現實，其實有可能極度脆弱。它挑戰我們對於自己之所以為人的認知，而且到了一個極端的地步。
 
 這裡我要探討的主題是，文明中的瘋癲。我想要在本書中探索和釐清的，是瘋癲跟文明的關係、它們的複雜性，以及它們在各種意義上的相互影響。為何我使用瘋癲（madness）這個詞？這個詞彙帶有過時的意味，甚至有點冷漠地無視那些受害者所忍受的苦楚，認為他們是無禮的；尤有甚者，這個詞彙同時還是集汙名與攻擊之大成；因為這樣，我們現在已經學著稱其為精神疾病（mentally ill）或是舉止粗魯（ill-mannered）。世世代代以來，不幸與恥辱一直伴隨著瘋子，在他們的傷口上再撒更多的鹽絕非我的本意。精神失常的受害者所帶給自身、所愛的人、乃至於整個社會的悲慘與痛苦，是任何一個處理這個主題的人既不能也無法忽視，更不可能輕輕帶過。它帶有人類情感中一些最深刻的痛苦情緒：悲傷、孤立、隔絕、理性與意識的死亡。所以我要再清楚的解釋一次，為什麼我們不選擇一些比較溫和的詞彙，比如像是精神疾病或精神障礙（mental disturbance）之類的，而要使用我剛剛解釋過，比較刺耳的那個字彙，瘋癲呢？ 
 
當代對於這些精神病理之謎的權威，就是精神科醫師了。對他們來說，使用上述這些詞彙通常會被視為挑釁，是否認科學以及科學所帶來的裨益，而他們認為這個詞彙正是很好的一個例子（有趣的是，正是基於同樣的理由，那些大聲拒絕承認精神醫學診斷，拒絕被貼上精神病人標籤的人，反而會熱切地擁抱這個字彙，以顯示自己是精神醫學之害裡頭的倖存者）。因此，當我任性地選擇這個詞彙，做為書名或是一個符號，是否一如某些具有影響力的作家所言（以近代的薩茲為例好了），我也認為精神疾病是一個神話嗎？不！完全不是。
 
我認為，瘋癲（理性、智力跟情緒出現嚴重的持續性障礙）是所有已知社會都可以找到的現象。不管是在現實中或是在象徵意義上，它對於社會結構以及穩定的社會秩序，都構成嚴重的挑戰。對我來說，宣稱它只是社會結構的問題或只是一個標籤，實在是太過浪漫而無意義，或者是無用的套套邏輯。在我們眼中，所謂沒有理性的族群，就是那些對自己情緒失去控制的人，不管他們是憂鬱或是狂躁；是那些跟我們不住在同一個心智宇宙裡、沒有我們現實中習以為常的常識的人；或是那些會幻想、宣稱一些在其他人眼中是妄想事物的人；也是那些在行為舉止上，跟他們文化所期待、或約定成俗的行為差異極大，並且無視其社群施加在自己身上的一般性矯正手段的人；更是那些行為表現極度誇張不一致、或是赤裸裸地表現出荒謬的精神失常的那些人。千年來，我們一直用瘋子或是其他的同義詞，稱呼這些人。
 
為什麼我要寫「瘋癲」或是「精神病」的歷史？為什麼不叫它精神醫學史？對於這類問題，我有一個很簡單的答案。所謂的精神醫學史，根本稱不上歷史。我打算討論的東西，是在超過兩千年的時間尺度內，文明與瘋癲之間的相遇過程。在這段時光中，大部分的時候我們都用瘋癲，或是其同義詞，像是瘋狂（insanity）、愚癡（lunacy）、發狂（frenzy）、躁症（mania）、鬱症（melancholia）、歇斯底里（hysteria）等等去形容它，這些詞彙不只是大部分人、或者受過教育的人在使用，而是全部的人都在使用。不可否認地，「瘋癲」並不只是日常生活中對非理性的慣用詞彙，它也是醫學人士一邊試著用比較自然主義的詞彙去描述它的破壞性的同時，一邊在治療這些被排擠者時的愛用之詞。最早的瘋子醫生（同時代的人跟他們自己都如此稱呼），就曾毫不猶豫地使用這個詞，伴隨著其他詞彙像是愚癡跟瘋狂，都持續出現在十九世紀的文雅討論中，直到後來它們才漸漸成為禁忌的詞彙。
 
至於「精神醫學」（psychiatry）這個詞，要一直到十九世紀，才開始在德國出現。不過在那個時候，這個詞完全不被法語世界接受，法語使用者比較喜歡用自己的詞彙 aliénisme。至於在英語世界，如同上一段所提到的，一開始稱呼那些專門處理瘋子的醫生為「瘋子醫生」。直到後來，這個含混不清的詞彙裡面的貶義（帶有侮辱誹謗之意），實在有點太過頭了，這個職業早期的先驅者才開始無差別地接受一系列另類詞彙，像是「收容所所長」（asylum superintendent）、「醫學心理學家（medical psychologist），或是回應法文而使用精神醫師（alienist）。在二十世紀初期的英語世界中，專門處理精神障礙的專家，唯一不能接受、並且極度抗拒的詞彙，反而是現在最被廣泛接受使用的稱謂，也就是「精神科醫師」（psychiatrist）。
 
更廣泛地說，社會上漸漸開始出現有自覺、有組織的專業團體，開始主張對精神障礙有管轄權，同時也獲得社會對這些主張的認可，幾乎都是十九世紀以降的現象。今日，我們已經可以透過醫學的眼光來看「瘋癲」這件事，而精神科醫師所使用的詞彙，也正式成為大家（但並非全部）談論這些事情時所使用的媒介。但這是歷史轉變的結果，若把眼界放遠，就可以知道這些都是非常近代才有的發展。這些職業如何出現、他們的語言以及他們介入精神疾病的手段，當然也需要被討論和被理解，但這並不是也不該是我們的起點。
 
因此，時至今日，瘋癲仍是一個老嫗能解的詞彙。使用這個古老的詞彙，還有另外一個好處，就是可以凸顯我們討論的主題中，另外一個很重要的特色，而且這是透過純醫學的角度所看不到的。在社會秩序跟文化上（而我們正是其中的一部分），瘋癲有更廣泛的重要性。它跟文學、藝術、宗教信仰乃至科學領域，都會形成共鳴。瘋癲還隱含了汙名，而被汙名化一直是瘋子這稱謂意義裡面令人遺憾的一面。
 
使是在現代，整個情況仍是模糊且未有定論的。瘋子跟神智正常之間的界線，永遠都是爭論的主題。美國精神醫學學會所出版的《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual，簡稱DSM），因為跟精神藥理學革命的關聯，具有世界級的影響力。但是精神醫學學會卻必須周而復始地持續不輟修正這本聖經級醫學手冊。然而儘管經過了諸多力臻完美的努力，DSM仍陷在各方人士的爭論中無法脫身，連該領域的專業權威之間亦不能倖免。根據不同算法，有人認為當前的版本是第五版，有人認為是第七版改版。最新版的出版計畫，曾經因為公開的論戰不休拖延了好幾年。隨著手冊裡面診斷與「疾病」的列表愈來愈長，學者們費盡心力，試圖去區分數量空前的各種疾病型與亞型，讓整個過程看起來，活似一場複雜的變裝遊戲一樣。畢竟，我們已經聽過太多關於精神疾病的根源，是來自於大腦內部的生物化學缺陷，是因為這個或那個神經傳遞物質不足或是過多，或者是源於遺傳缺陷，而有朝一日，或許可以找到某種可供辨識的生物標記，但至今絕大部分精神疾病的病因仍令人費解；而治療的手段呢，大多數僅為症狀治療，效果也令人懷疑。受嚴重精神疾病所困擾的病人，是組成社會的環節之一；但他們的平均餘命，在過往四分之一個世紀中，卻只減不增5。這個明顯的數據，顯示了在精神科醫師自我宣稱的效果，跟真正的成效之間，還有一段距離。至少，在精神疾病的戰場上，我們還沒有掌握到大自然奧祕的竅門。
 
將精神病人交給醫療院所處理，當然還是會有一些實際上的好處，特別是在面對第三期梅毒病人時。這是一種可怕的疾病，在二十世紀初期的精神病院裡，大約有百分之二十的男性病人為此而來。但是對於其他病人呢？結果就難以定論了。儘管偶爾有一些令人振奮的消息，但像是思覺失調症（舊稱精神分裂症）或是重度憂鬱症的原因，對我們來說仍是既神祕又令人困惑。至今沒有任何X射線、核磁共振造影掃描、正子放射斷層掃描和實驗室檢驗，可以讓我們毫不猶豫地宣稱，某甲是瘋子，某乙是正常人，這種情況下，所謂理智跟失去理智的界線，將一直是浮動且不確定、充滿爭論與矛盾的。
 
而試圖將當代的診斷分類與對精神醫學的理解，投射回過去時，我們很有可能會犯下誤解歷史的錯誤。即使在現代我們已經完整確立了一些比像是思覺失調症或是雙極性情感精神病（又稱為躁鬱症）還要明確的疾病，卻也很難做回溯式診斷；至於其他比較具爭議性的疾病，就更不用提了。過去的觀察者所記錄下來的，是那個時代他們所看到，而非我們可能想知道與瘋癲相關的事物。此外，瘋癲所表現的形式、它的意義、它的後果，以及介於正常與瘋狂之間的那條界線，彼時與此時應該畫在哪裡，這些都深受不同社會脈絡所影響，並且端視非理性出現在哪個社會而有所不同。這些脈絡極為重要，我們無法超越現代的喜好，無端擁有阿基米德那個時代的視角，用自認為中性、毫無偏差的方式去審視歷史的複雜性。
 
（未完待續）
 
 
| 作者簡介 |

史考爾 Andrew Scull，傑出的社會學與科學研究教授。他先前任教於賓州大學跟普林斯頓大學，目前為加州大學聖地牙哥分校教授。眾多著作包括：《瘋狂博物館》、《社會秩序與精神失序》、《最孤寂的病痛：十八到二十世紀的英國社會與瘋癲的關係》、《瘋人院之王》、《瘋人院：妄想症的悲劇故事與現代醫學》以及《瘋狂：一部簡短的緒論》。也曾在知名期刊上發表過眾多研究與回顧性文章。他曾受聘於眾多機構研究員，包括古根漢基金會、美國學會理事會，在一九九二到一九九三年間，曾擔任醫學社會史學會主席。

| 譯者簡介 |

梅苃芢，台大公衛系畢業，巴黎第七大學免疫學博士，曾任美國國家衛生院博士後研究員，現旅居巴黎，任巴斯德研究所研究員。曾以譯作《生命的躍升》獲得吳大猷銀籤獎。平日喜歡閱讀、寫作、吃美食以及遊山玩水。